Consentimiento datos personales - RABEN Ecuador

Formulario de Ejercicio de Derechos de Protección de Datos (ARCO+)

RABEN Ecuador

Última actualización: octubre 2025

1. Datos del solicitante

Nombre completo:

Titularidad

Soy el titular de los datos

Número de Identificación: (cédula o pasaporte)

Fecha de nacimiento

2.- Datos de contacto

Correo electrónico:

Teléfono:

Dirección:

3. Relación con el titular de los datos

Titularidad

Soy representante legal de los datos

Nombre de representante Legal

Número de Identificación represntante: (cédula o pasaporte)

Adjuntar imagen de cédula o pasaporte

4. Derecho a ejercer

Seleccione el derecho que desea ejercer:

4. Detalle de la solicitud

Explique brevemente su solicitud

6. Medio de respuesta preferido

Medio de respuesta preferido

Correo electrónico
Entrega física en consultorio

7. Declaración de veracidad

Consentimiento y veracidad

“Declaro que soy el titular de los datos (o su representante autorizado), que la información proporcionada es veraz y que he leído y acepto la Política de Protección de Datos de RABEN Ecuador.” Leer Política de Protección de Datos

Acepto

8. Firma y fecha

Subir formulario firmado

Fecha de presentaciòn

Descargar formulario en PDF.

Instrucciones claras:

1. Descargue el formulario.

2. Complételo y fírmelo.

3. Envíelo al correo oficial: privacidad(arroba)raben-ecuador.com

4. Enviar una captura al whatsapp +593958843830 para confirmación

5. Conserve una copia para su registro.

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Creado por: Eduardo Flores

Evaluación integral, tratamiento y acompañamiento

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